膈下脓肿治疗前的注意事项

膈下脓肿治疗前的注意事项

(一)治疗

过去，膈下脓肿基本采用手术引流。

近年来，经皮穿刺插管引流多采用，治疗效果较好。术前应充分准备，包括补液、输血、营养支持和抗生素应用。

1.手术创伤小，可在局部麻醉下进行，一般不污染腹腔，引流效果好。

（1）适应症：靠近身体壁的单房脓肿有限。

穿刺插管应由外科医生、超声波医生或放射科医生配合，如穿刺失败或并发症，便于及时手术。

(2)操作方法:根据超声检查或CT脓肿的位置，确定穿刺的位置、方向和深度。这部分应该是脓肿靠近腹壁，没有内脏。选定部位后，定期消毒，铺毛巾。在局部麻醉下切开一点皮肤。

在超声引导下，将20号四氟乙烯套管针刺入脓肿，拔出针芯，取出约5~的脓10ml送细菌培养和药物敏感性试验。将细血管造影导针从套管插入脓腔后，拔出套管，然后用血管扩张器通过导针扩张针，然后放入厚多孔导管，拔出导针，吸收脓液，固定导管。导管可连接床边重力排水瓶，也可定期用无菌盐水或抗生素溶液冲洗。临床症状消失，B超检查显示脓腔明显缩小甚至消失，脓液减少至每天10ml在里面，你可以拔出管子。

吸入脓液后，也不能留下导管。由于部分患者抽脓后，临床症状可消失，少量残留脓液可慢慢吸收，脓腔也消失。

这种方法治疗后，约有80％膈下脓肿可治愈。

若引流不畅，脓腔缩小不多，体温不退或回升，应手术引流。

2.切开引流术 脓腔大或穿刺引流无效者，应尽快切开引流。术前应定期进行B超检，或通过CT确定脓肿的位置。根据脓肿的位置选择合适的切口。原则上，切口越接近脓肿引流越好。

(1)手术路径:

①经前腹壁方式:右或左肋下切口，进腹。

常用手术切口，右膈下脓肿，右肋下切口(图7)。

②后腰切口:适用于左膈下部脓肿(图8)。

（2）操作方法：在局部麻醉或硬膜外麻醉下，将腹壁各层切开至腹膜，穿刺确定脓肿部位，吸出脓肿部位进入脓腔，用手指或钝器插入。

吸收脓液后，用低压冲洗，放置多孔排水管或双套管，用负压吸引。术后更换和清洗。

(3)注意:

①脓肿周围一般有粘连，分离时不要分裂粘连，以免脓液流入腹腔扩散。

②切开脓肿壁时不要损伤腹内器官。

③膈下脓肿多在后面，前腹壁路径虽然安全，但容易引流不畅，用负压袋吸引可以弥补其不足。

3.抗生素治疗 引流前应开始。

(1)用药原则:早期治疗可根据经验用药，细菌培养和药敏试验结果出来后再调整；抗厌氧菌和抗需氧菌抗生素联合用药；静脉给药，直到患者体温和外周血白细胞正常。

(2)常用抗生素:氨基苷对脓肿中最常见的肠杆菌高度有效；氨曲南(aztreonam)、亚胺培南(亚胺硫霉素)(imipenem)、α-羧基噻命青霉素，克拉维酸(clavulanic acid)喹诺酮类化合物，或第二代和第三代头孢菌素，可覆盖革兰阴性杆菌；

甲硝唑和克林霉素(氯林可霉素)常用于抗厌氧菌，效用相似，但前者价格低廉，在中国应用广泛；亚胺培南(亚胺硫霉素)，α-羧基噻命青霉素具有抗需氧和抗厌氧细菌的作用，有时可以单独使用。对于少数有肠球菌证据的人，氨萘西林常用。

(二)预后

膈下脓肿至今有6.8％～11.3％死亡率。

主要原因是病人原发病严重，年龄大，并发症后往往无法及时引流。